بیماری آرتریت روماتوئید[1]

آرتریت و انواع آن

    آرتریت شامل بیماری هایی است که مفاصل، استخوان ها، بافت پشتیبان آنها مثل بورسا، تاندون ها، عضلات و لیگامان ها ا درگیر می سازد. آرتریت باعث درد و کم شدن محدوده حرکات مفصل می شود. بعضی انواع آرتریت به قسمتهای دیگری از بدن مثل قلب، ریه، کلیه ها و پوست آسیب وارد می نمایند. آرتریت
می تواند حدود 150 مفصل بدن را مبتلا نماید.

    دو گروه مختلف آرتریت عبارتند از:

    1. آرتریت دژنراتیو

    2. آرتریت های التهابی

    آرتریت دژنراتیو به علت از بین رفتن غضروف مفصلی ایجاد می شود مثل بیماری آرتروز که شایع ترین نوع آرتریت ها می باشد. این نوع از آرتریت ها هنگامی ایجاد می شوند که آسیب های فیزیکی، استفاده بیش از حد از مفصل، حرکات تکراری به میزان زیاد و بالارفتن سن باعث ازبین رفتن تدریجی غضروف ها شوند.

    غضروف ها بافت سفت و لاستیکی مانند هستند که مانند بالشتکی از
مفصل ها محافظت می کند. آنها از پروتئینی به نام کلاژن تشکیل شده اند و کاملاً صاف می باشند. خود غضروف ها نیز توسط مایعی به نام مایع سینوویال که از غشای پوشاننده مفاصل ترشح می شود محافظت می شوند. هر گاه که مفصل حرکت می کند مایع سینوویال به سمت غضروف می رود و مانند روغنی باعث لیز شدن و لغزندگی غضروف می شود تا مفصل بتواند به آسانی حرکت کند. بر اثر آسیب های فیزیکی، استفاده بیش از حد از مفصل و یا بالا رفتن سن، تولید مایع سینوویال به تدریج کم می شود و در نهایت به طور کامل متوقف می گردد. بدون این مایع نرم کننده غضروف ها کم کم نازک و نازک تر شده و بالاخره تمام آنها از بین می روند.

    این وضعیت[2] باعث می شود که مفصل بدون محافظ باقی بماند و در نتیجه استخوان ها بر روی یکدیگر ساییده شده و باعث می شوند مفاصل از بین رفته و شکل طبیعی خود را از دست بدهد. بدن برای مقابله با این وضعیت و حفاظت
از مفصل اقدام به ساختن استخوان اضافی در انتهای استخوان ها می کند ولی از آنجا که این استخوان های جدید توسط غضروف ها و مایع سینوویال محافظت
نمی شوند به سرعت تغییر شکل داده و از استخوان های صاف به استخوان های ناصاف تغییر می یابند و در نتیجه حرکت مفصل ها مشکل می شود و در همین زمان به علت صدماتی که به غضروف و استخوان ها وارد می آید التهاب خفیفی ایجاد شده و باعث ورم کردن مفاصل و ایجاد درد می شود.

    در آرتریت های التهابی، التهاب نقش اساسی را دارد و اغلب به طور ناگهانی شروع شده و سریعاً پیشرفت می کند. به خاطر سرعت زیاد آنها در ایجاد التهاب، آرتریت های التهابی می توانند بسیار تخریب کننده باشند و به خاطر فشاری که بر بدن وارد می کنند ممکن است باعث پیدایش سایر بیماری ها مثل کم خونی، بیماری قلبی و انواع مختلفی از بیماری های چشمی شوند.

    در آرتریت های التهابی، سیستم ایمنی بدن به جای اینکه به باکتری ها
و سایر میکروب هایی که به بدن وارد می شوند حمله کند به سلول های سالمی
که مفصل ها را پوشنده و از آنها محافظت می کنند حمله می کند. در این مورد فرضیه هایی وجود دارد که بیان می دارد یک ویروس ناشناخته باعث تغییراتی در سلول های مفصلی می شود و موجب می شود که گلبول های سفید به آن حمله کنند.

    یکی از انواع آرتریت های التهابی، «آرتریت روماتوئید» است و بعد از
آرتروز شایع ترین نوع آرتریت است. بیماری آرتریت روماتوئید دردنک ترین و ناتوان کننده ترین نوع آرتریت ها می باشد و به سرعت در سرتاسر بدن منتشر شده و باعث التهاب شدیدی می شود. آرتریت روماتوئید معمولاً مفصل های کوچک را در هر دو سمت بدن درگیر می سازد مثل مفاصل مچ دست، آرنج و
مچ پا.

علایم و نشانه های آرتریت روماتوئید[3]

    علایم و نشانه های بیماری آرتریت ممکن است در طی زمان بیایند و بروند این علایم عبارتند از :

    1. درد و تورم در مفاصل (به خصوص مفصل های کوچک دست ها و پاها)

2. درد عمومی یا سفت شدن مفاصل و عضلات (به خصوص بعد از بیدار شدن از خواب و یا بعد از مدتی استراحت و بی حرکت بودن)

3. از بین رفتن حرکت در مفاصل مبتلا

4. کم شدن قدرت عضلاتی که به این مفاصل متصل هستند.

5. خستگی بیش از حد

6. تب خفیف دائمی

7. تغییر شکل یافتن مفاصل در طی زمان

8. احساس بی حالی 

بیماری آرتریت روماتوئید معمولاً باعث بروز مشکلات در چندین مفصل به طور همزمان می شود. در اوایل بیماری مفاصل مچ ها، دست ها، پاها و زانوها بیشتر گرفتار می شوند. همچنان که بیماری پیشرفت می کند شانه ها، آرنج ها، مفاصل ران و فک و گردن ممکن است درگیر شوند.

برجستگی های کوچکی که اصطلاحاً به آن گره یا ندول گفته می شود ممکن است زیر پوست نقاطی که تحت فشار قرار دارند ایجاد شود (مثل آرنج ها،
دست ها، پاها و زردپی آشیل).

برخلاف بیماری آرتروز که فقط استخوان ها و مفاصل را درگیر می سازد بیماری آرتریت روماتوئید می تواند باعث التهاب غدد بزاقی، غدد اشکی، غشاء پوشاننده قلب و ریه ها و در موارد نادری باعث التهاب عروق خونی شود. شدت آرتریت روماتوئید می تواند کم یا زیاد شود و در بعضی مواقع از بین برود. در مواردی که بیماری تشدید می شود تورم، درد، اشکال در خوابیدن و ضعف ایجاد
می شود.

در لمس مفاصل[4] یک بافت اسفنجی احساس می شود. غالباً می توان از مفصل ملتهب مقداری مایع با سوزن خارج نمود. مفاصل بیشتر در صبح ها خشک است که حداقل 30 تا 45 دقیقه طول می کشد. ایجاد بد شکلی های دست و پا در این بیماری شایع است این بد شکلی ها ممکن است به علت قرار نگرفتن سطوح مفصلی در مقابل یکدیگر به علت تورم، تخریب پیشرونده مفاصل و یا به علت در رفتگی ناقص هنگامی که یک استخوان روی استخوان دیگر می لغزد.

در آرتریت روماتوئید شایع ترین علایم خارج مفصلی عبارتند از: تب، کاهش وزن، خستگی، کم خونی، بزرگی غدد لنفاوی و اسپاسم عروق و سیانوز انگشتان.

سایر علایم خارج مفصلی عبارتند از: التهاب شریان ها، اختلالات رشته های عصبی، بزرگی طحال، التهاب صلبیه و التهاب پریکارد قلب.

پاتوفیزیولوژی آرتریت روماتوئید[5]  

    در آرتریت روماتوئید واکنش «خود ایمنی» عمدتاً در بافت «سینوویال» رخ می دهد. فاگوسیتوز باعث تولید آنزیم هایی داخل مفصل می شود این آنزیم ها باعث تجزیه کلاژن، ایجاد ادم، تکثیر غشای سینوویال و در نهایت تشکیل پانوس می شوند. پانوس، غضروف را تخریب می کند و باعث خوردگی استخوان می شود. نتیجه ی این روند، از دست دادن سطوح مفصلی و تحرک مفاصل است.

    فیبرهای عضلانی نیز دچار تغییرات تخریبی می شوند و قابلیت ارتجاعی و انقباضی خود را از دست می دهند. عواملی ممکن است باعث افزایش خطر ابتلا به این بیماری شود که عبارتند از:

1. افزایش سن

2. در خانم ها این بیماری بیشتر است.

3. در معرض عفونت های ویروسی یا باکتریایی قرار داشتن در افراد مستعد ابتلا به این بیماری

4. به ارث بردن برخی ژن های خاص

5. سیگار کشیدن به مدت چندین سال

تشخیص آرتریت روماتوئید[6]

    بررسی مایع مفصل مفید ترین اقدام آزمایشگاهی است. در آرتریت روماتوئید مایع مفصلی حالت التهابی دارد و دارای مقدار زیادی لکوسیت از نوع پلی مرفونوکلئور (چند هسته ای یا گرانولوسیت ها) می باشد.

    جستجوی یک آنتی بادی (پادتن) در خون که اصطلاحاً به آن فاکتور روماتوئید RF گفته می شود و در هشتاد درصد بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید یافت می شود. وجود فاکتور روماتوئید نه شرط لازم برای تشخیص است نه شرط کافی. در سایر اختلالات از جمله لوپوس اریتماتوس ممکن است فاکتور روماتوئید مثبت شود و 10 تا 20 درصد بیماران دچار آرتریت روماتوئید سرم منفی هستند. احتمال بروز بیماری مفصلی شدید، پیدایش ندول ها و بروز علایم خارج مفصلی در بیماران سرم مثبت بیشتر است.

    پزشک ممکن است درخواست عکس رادیوگرافی نماید تا بیماری آرتروز را از آرتریت روماتوئید تشخیص دهد.

عوارض آرتریت روماتوئید[7]  

    در این بیماری علاوه بر مفاصل کوچک دست و پا، مچ دست و مچ پا، مفاصل دیگری مثل ستون فقرات گردنی، شانه ها، آرنج و زانوها هم درگیر می شوند. هر مفصل دی آرترودیال (سینو ویال) از جمله مفاصل آپوفیزی، گیجگاهی آرواره ای ممکن است درگیر شود. سینوویوم که در حالت عادی ضخامت آن در حد چند لایه سلولی است در معاینه قابل لمس می شود (سینوویت).

    سفتی صبحگاهی طولانی معمولاً بیش از یک ساعت و اغلب چندین ساعت طول می کشد این یافته یک ویژگی کلاسیک آرتریت روماتوئید است.

    با گذشت زمان آرتریت روماتوئید به سمت تخریب و تغییر شکل مفصل پیش می رود.

نئوسینوویت (التهاب غلاف تاندون) منجر به در رفتگی تاندون، کشیدگی یا کوتاه شدن تاندون می شود.

جمع شدگی های مفاصل بین بند انگشتی دیستال و پروگزیمال انگشتان که نمای مشخص «دفرمیتی گردن قو» است دیده می شود.

ساییدگی زایده ی استیلوئید اولنا ممکن است سبب ایجاد برآمدگی های تیز استخوان و پاره شدن تاندون های اکستانسور شوند. سینوویت در مچ دست ممکن است سبب فشردگی عصب مدیان و «سندرم مجرای مچ دستی» شود. گرفتاری مهره های گردنی می تواند سبب در رفتگی مهره های 1C و 2C و فشردگی طناب نخاعی شود. پارگی سینوویوم و ریزش مایع آن از زانو به پشت ساق پا (کیست بیکر) ممکن است نمای ترومبوفلبیت را تقلید نماید.

ندول های روماتوئید زیر جلدی که به راحتی قابل لمس هستند به خصوص در ناحیه آرنج دیده می شود.

بروز ندول های متعدد ریوی در بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید «سندرم کاپلان» نامیده می شود. پلوریت، پریکاردیت و فیبروز بینابینی ریه در تعداد
اندکی از بیماران دیده می شود و اسکولیت ناشی از پادتن
IgG
و فاکتور
روماتوئید موجود در خون سبب ایجاد ضایعات جلدی از جمله زخم و نکروز پوست و آنفار کتوس وده می شود.

سندرم شوگرن (نقص در غدد برون ریز) اغلب وجود دارد. سندرم فلتی (بزرگی طحال و لکوپنی) عارضه نادری است و اغلب همراه با زخم های پا و واسکولیت دیده می شود. آرتریت روماتوئید ممکن است باعث افزایش خطر ابتلا به پوکی استخوان شود.

گاهی آرتریت روماتوئید می تواند باعث اختلال در شریان ها و بافت عضلانی قلب شود و به دنبال آن بیماری های قلبی ایجاد شود.

درمان آرتریت روماتوئید[8]   

درمان های دارویی آرتریت روماتوئید

            داروهایی که در آرتریت روماتوئید به کار می روند می توانند سبب برطرف شدن علایم و مشکلات شده و از سرعت پیشرفت آن کم نموده و یا آن را متوقف کنند. این داروها عبارتند از:

            داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی: این داروها که آسپرین هم
جزو آنها می باشد اگر به طور منظم خورده شوند هم درد و هم التهاب را تسکین می دهند. داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی شامل: آسپرین، ایبوپروفن، دیکلوفناک، پیروکسیکام، مفنامیک اسید، ناپروکسن، تولمتین، نابومتون و ایندومتاسین می باشند. مصرف این داروها منجر به عوارضی مانند سوء هاضمه و خونریزی از معده، صدمه به کبد و کلیه ها، وز وز گوش، احتباس آب در بدن و بالا رفتن فشار خون.

            داروهای مهارکننده COX-2 : این داروها که جدید هستند از گروه داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی می باشند ولی عوارض جانبی بر روی دستگاه گوارش را ندارند اما عوارض جانبی دیگری مثل احتباس آب در بدن و افزایش فشار خون را دارا می باشند. داروی سلکسیب (سلبرکس Celbrex) و داروی بکسترا از این گروه داروها هستند. این داروها احتمال دارد باعث افزایش خطر بروز سکته قلبی شوند.

            داروهای کورتون دار: مثل پردنیزون و متیل پردنیزون باعث کاهش
درد و التهاب می شوند و روند صدمه به مفصل را کند می کنند. عوارض جانبی کورتون ها عبارتند از: کبود شدگی پوست، پوکی استخوان ها، آب مروارید، اضافه شدن وزن، گرد شدن صورت و مرض قند. پزشکان اغلب در موارد حاد بیماری داروهای کورتون دار را تجویز می کنند و بعد از آن دارو را به تدریج قطع می کنند.

            داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری: این داروها را که به اختصار به آنها DMARD گفته می شود برای محدود کردن میزان صدمات وارده به مفاصل تجویز می کنند. مصرف این داروها در مراحل اولیه بیماری در کند کردن روند بیماری و نجات مفاصل و سایر بافت ها از صدمات دائمی که در این بیماری ایجاد می شود اهمیت دارد. معمولاً این داروها را همراه با داروهای ضد التهاب
غیر استروئیدی و یا داروهای کورتون دار مصرف می کنند. بعضی از داروهای
DMARD که به طور شایع مصرف می شوند عبارتند از: هیدروکسی کلروکین، سولفا سالازین و ماینوسیکلین.

    داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی: این داروها برای رام کردن سیستم ایمنی که در بیماری آرتریت روماتوئید از کنترل خارج می شود تجویز
می گردد. بعلاوه بعضی از این داروها به سلول هایی که همراه با این بیماری دیده می شوند حمله کرده و آنها را از بین می برند. بعضی از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی که به طور شایع تجویز می شوند عبارتند از: متوترکسات، آزاتیوپرین (ایموران)، سیکلوسپورین و سیکلو فسفاماید.

            بلوک کننده های TNF : این داروها جزو دسته داروهای DMARD هستند. TNF یک پروتئین سلولی (سیتوکائین) می باشد که به عنوان یک ماده ضد التهابی در بیماری آرتریت روماتوئید عمل می کند. بلوک کننده های TNF (یا داروهای ضد TNF) این پروتئین سلولی (سیتوکائین) را هدف قرار داده یا بلوک می کنند و از این طریق می توانند موجب تسکین درد، کم شدن تورم مفاصل و سفتی صبحگاهی مفاصل شوند. این داروها اغلب همراه با داروی سرکوب کننده ایمنی متوترکسات تجویز می شوند.

            آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین یک: این دارو نیز یکی دیگر از انواع داروهای DMARD می باشد. اینترلوکین یک، یک پروتئین سلولی می باشد که باعث تشدید التهاب می باشد و در افرادی که مبتلا به آرتریت روماتوئید هستند به میزان زیادی یافت می شود. اولین داروی آنتاگونیست گیرنده اینترلوکین یک داروی آناکینرا با نام تجارتی کینرت می باشد. این دارو را می توان به تنهایی و یا همراه با داروی متوترکسات مصرف نمود. بعضی از عوارض جانبی تزریق داروی آناکینرا عبارتند از: واکنش در محل تزریق، کاهش گلبول های سفید خون، سردرد و افزایش ابتلا به عفونت های تنفسی.

            داروهای ضد افسردگی: بعضی از بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید دارای علایم افسردگی نیز هستند. شایع ترین داروهای ضد افسردگی که برای کاهش دردهای آرتریتی مصرف می شوند عبارتند از: آمی تریپتیلین، نورتریپتیلین و ترازودون.

جراحی و سایر روش ها[9]

    اگر چه اولین مرحله درمان آرتریت روماتوئید روش های مراقبت از خود
و مصرف داروها می باشد در موارد شدید ممکن است نیاز به استفاده از سایر
روش ها باشد.

    روش تصفیه خون: با استفاده از روش تصفیه خون بعضی ازآنتی بادی هایی که در ایجاد درد و التهاب در مفاصل و عضلات مشارکت دارند از خون برداشته
می شوند. بعضی از عوارض جانبی این روش عبارتند از: خستگی و افزایش مختصری در تورم و درد مفاصل در طی چند روز اول درمان. اگر فرد دچار
بیماری های قلبی، افزایش فشار خون و مشکلات لخته شدن خون هستید انجام این روش توصیه نمی شود.

            جراحی تعویض مفصل: در بسیاری از افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید، داروها و سایر درمان ها نمی توانند از تخریب مفصل جلوگیری کنند. وقتی مفاصل شدیداً صدمه دیدند عمل جراحی تعویض مفصل می تواند به کاهش درد و انجام حرکات بهتر کمک نماید. با استفاده از جراحی می توان همچنین تاندون هایی که شل شده اند را سفت کرد. تاندون هایی که سفت شده اند را شل کرد و برای کاهش درد، استخوان ها را به هم جوش داد و یا قسمتی از استخوان را بیرون آورد تا حرکت بیمار اصلاح شود. جراح همچنین می تواند غشای ملتهب مفصل را بیرون آورد که به آن عمل سینووکتومی Synovectomy گفته می شود.

روش های مراقبت از خود[10]

    این روش ها عبارتند از:

    تمرینات منظم ورزشی: انواع مختلف تمرینات ورزشی برای هدف های گوناگون طراحی شده اند، ابتدا با پزشک و یا متخصص فیزیوتراپی مشورت نمایید و سپس از برنامه ورزشی که آنها برای شما طراحی کرده اند پیروی کنید. اگر
می توانید پیاده روی کنید این کار را انجام داده در غیر این صورت از یک دوچرخه ثابت استفاده شود. ورزش های آبی روش مناسب دیگری است که می توان از آن استفاده کرد. هیچگاه تمرینات پرشی یا جهشی انجام ندهید. اگ درد جدیدی در مفصل احساس می کنید تمرین را متوقف کنید.

            کم کردن وزن: اضافه بودن وزن بدن باعث افزایش فشار بر مفاصل
پشت، ران، زانو و پا می شود یعنی دقیقاً همان مفاصلی که دردهای آرتریت در آنها
شایع تر است. اضافه بودن وزن بدن باعث می شود عمل جراحی روی مفصل مشکل تر و پر خطر تر باشد.

    استفاده از گرما و حرارت: گرما باعث کاهش درد،شل شدن گرفتگی های عضلات و افزایش خون رسانی موضعی شود. گرم کردن به خصوص قبل از تمرینات ورزشی ممکن است کمک کننده باشد. یکی از آسان ترین و مؤثرترین روش های گرم کردن، دوش گرفتن و یا خوابیدن در وان حمام به مدت 15 دقیقه می باشد. سایر روش های گرم کردن عبارتند از: استفاده از کیسه آب گرم، استفاده از پتوهای برقی.

            استفاده از سرما در مواقع خاص: سرما ممکن است باعث بی حس شدن و کم شدن احساس درد شود و اسپاسم یا گرفتگی عضلات را کاهش دهد. استفاده از کیسه آب یخ و یا فرو کردن مفصل مبتلا در آب یخ می تواند مؤثر باشد.

تغذیه درمانی آرتریت روماتوئید[11]

    بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید اغلب دچار بی اشتهایی، کاهش وزن و کم خونی می شوند. سابقه ی تغذیه ای بیمار، عادات تغذیه ای معمول و غذاهای مورد علاقه ی بیمار را روشن می کند. غذاهای انتخاب شده باید دارای نیازهای روزانه بدن از 4 گروه غذایی اصلی و به خصوص دارای مقادیر بالای ویتامین ها، پروتئین و آهن برای ترمیم و ساخت بافت ها باشند.

برای بیماران فوق العاده بی اشتها وعده های غذایی اندک با افزودن
فرآورده های تکمیلی پروتئینی ممکن است تجویز شود. بعضی داروها مانند کورتیکو استروئید های خوراکی که در درمان آرتریت روماتوئید استفاده می شود باعث تحریک اشتها و همراه با کاهش تحرک بیمار، ممکن است باعث افزایش وزن شوند. بنابراین با بیماران درباره مصرف یک رژیم غذایی متعادل و محدود از نظر انرژی باید مشاوره انجام شود.